Degneración Macular Relacionada a la Edad Exudativa.La DMRE húmeda o exudativa (AREDS categoría 4), ocurre solamente en 1 de cada 10 personas en los Estados Unidos, sin embargo como veremos a continuación es la forma más seria. Se estima que aproximadamente el 20% de los pacientes con DMRE seca avanzaran a esta fase.
El hallazgo principal en la DMRE húmeda o exudativa es la Neovascularización Coroidea (NVC) o subretiniana, como mencioné anteriormente, esta forma clínica de presentación aparece en la fase tardía de la enfermedad.
Pero, ¿cómo se forman estas membranas neovasculares?
Cualquier anormalidad anatómica en la membrana de Bruch secundarios al acumulo de drusas contribuye en el desarrollo de estas membranas neovasculares.
Existen varias teorías que explican la formación de la NVC y las drusas parecen ser el principal factor anatómico predisponente, se cree que por el excesivo contenido de drusas en la membrana de Bruch, se produce un engrosamiento en sus paredes, lo que provoca debilidad y rompimiento de la misma. Estas grietas o roturas comienzan en la pared externa de la membrana de Bruch, lo que crea una comunicación directa con la coriocapilaris adyacente y permite el paso de tejido neovascular de la coriocapilar hacia el interior de la membrana de Bruch. Esta migración es posible ya que esta formación vascular va acompañada de fibroblastos, lo cual resulta en un complejo neovascular (NVC) capaz de penetrar la pared interna de la membrana de Bruch, migrando hasta el epitelio pigmentario de la retina. Esta NVC tiende a situarse en el espacio subepitelial, sin embargo la mayor parte de las veces (siguiendo el curso natural) atravesará el epitelio pigmentario de la retina y se posará entre el epitelio pigmentario y el espacio neurosensorial de la retina.
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Pero, ¿cómo se forman estas membranas neovasculares?
Cualquier anormalidad anatómica en la membrana de Bruch secundarios al acumulo de drusas contribuye en el desarrollo de estas membranas neovasculares.
Existen varias teorías que explican la formación de la NVC y las drusas parecen ser el principal factor anatómico predisponente, se cree que por el excesivo contenido de drusas en la membrana de Bruch, se produce un engrosamiento en sus paredes, lo que provoca debilidad y rompimiento de la misma. Estas grietas o roturas comienzan en la pared externa de la membrana de Bruch, lo que crea una comunicación directa con la coriocapilaris adyacente y permite el paso de tejido neovascular de la coriocapilar hacia el interior de la membrana de Bruch. Esta migración es posible ya que esta formación vascular va acompañada de fibroblastos, lo cual resulta en un complejo neovascular (NVC) capaz de penetrar la pared interna de la membrana de Bruch, migrando hasta el epitelio pigmentario de la retina. Esta NVC tiende a situarse en el espacio subepitelial, sin embargo la mayor parte de las veces (siguiendo el curso natural) atravesará el epitelio pigmentario de la retina y se posará entre el epitelio pigmentario y el espacio neurosensorial de la retina.
Por otro lado, además del daño directo a la membrana de Bruch causado por la formación y crecimiento de las drusas, éstas (por el espacio que ocupan) generan hipoxia e isquemia del tejido coroideo y retiniano. Esta isquemia, al igual que en cualquier otro tejido corporal, activará la cascada de la angiogénesis como consecuencia de la liberación de una proteína ampliamente identificada llamada Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (VEGF, por sus siglas en ingles).
Este proceso de angiogénesis estimula la formación y crecimiento de la NVC, en este caso, a partir de vasos coroideos existentes, resultando además en un incremento de la permeabilidad vascular. Es importante entender muy bien este proceso de formación neovascular para fines terapéuticos.
La circulación coroidea presenta un lecho vascular diferente al encontrado en la circulación retiniana (vasos fenestrados en coroides, no fenestrados en retina), de cualquier forma ambos comparten vías y señales moleculares comunes de la cascada angiogénica, como en cualquier otra parte del cuerpo.
Esta plenamente identificado en el organismo el proceso de la angiogénesis, el estimulo es la hipoxia, la respuesta es la producción principalmente del VEGF y la consecuencia es la formación de neovasos.
Entendiendo esto, ¿es suficiente culpar a la hipoxia como el principal factor en la formación de NVC en la DMRE húmeda y si así fuese, como ocurre esta hipoxia?
Es muy probable que sí, y esto pudiera entenderse mejor si recordamos un poco la circulación a nivel foveolar, como bien sabemos, la fóvea es avascular, obteniendo oxígeno por medio de difusión de los vasos coroideos contiguos. El engrosamiento de la membrana de Bruch por las drusas y los depósitos laminares basales sería un obstáculo a la libre difusión del mismo, causando hipoxia secundaria.
Esto sustenta algunos factores de riesgo, como la ateroesclerosis que desfavorece el flujo en la coriocapilaris, la hipertensión arterial y la ateroesclerosis, que facilitan el depósito de lípidos en la membrana de Bruch, y también el tabaquismo, que reduce el contenido arterial de oxígeno.
Existe por otro lado, una estrecha interrelación entre la coriocapilaris y el epitelio pigmentario de la retina a través de una secreción tónica de factores angiogénicos que estimulan y sostienen la coriocapilaris subyacente, la cual podría alterarse con el engrosamiento de la membrana de Bruch.
Investigaciones recientes sugieren que alteraciones en el metabolismo de la matriz extracelular (MEC) tienen una fuerte vinculación con el proceso de NVC y es muy probable la existencia de mecanismos inflamatorios involucrados.
Este tipo de alteraciones metabólicas podrían producirse con mayor incidencia en determinados grupos familiares sustentando el factor de riesgo genético.
Este proceso de angiogénesis estimula la formación y crecimiento de la NVC, en este caso, a partir de vasos coroideos existentes, resultando además en un incremento de la permeabilidad vascular. Es importante entender muy bien este proceso de formación neovascular para fines terapéuticos.
La circulación coroidea presenta un lecho vascular diferente al encontrado en la circulación retiniana (vasos fenestrados en coroides, no fenestrados en retina), de cualquier forma ambos comparten vías y señales moleculares comunes de la cascada angiogénica, como en cualquier otra parte del cuerpo.
Esta plenamente identificado en el organismo el proceso de la angiogénesis, el estimulo es la hipoxia, la respuesta es la producción principalmente del VEGF y la consecuencia es la formación de neovasos.
Entendiendo esto, ¿es suficiente culpar a la hipoxia como el principal factor en la formación de NVC en la DMRE húmeda y si así fuese, como ocurre esta hipoxia?
Es muy probable que sí, y esto pudiera entenderse mejor si recordamos un poco la circulación a nivel foveolar, como bien sabemos, la fóvea es avascular, obteniendo oxígeno por medio de difusión de los vasos coroideos contiguos. El engrosamiento de la membrana de Bruch por las drusas y los depósitos laminares basales sería un obstáculo a la libre difusión del mismo, causando hipoxia secundaria.
Esto sustenta algunos factores de riesgo, como la ateroesclerosis que desfavorece el flujo en la coriocapilaris, la hipertensión arterial y la ateroesclerosis, que facilitan el depósito de lípidos en la membrana de Bruch, y también el tabaquismo, que reduce el contenido arterial de oxígeno.
Existe por otro lado, una estrecha interrelación entre la coriocapilaris y el epitelio pigmentario de la retina a través de una secreción tónica de factores angiogénicos que estimulan y sostienen la coriocapilaris subyacente, la cual podría alterarse con el engrosamiento de la membrana de Bruch.
Investigaciones recientes sugieren que alteraciones en el metabolismo de la matriz extracelular (MEC) tienen una fuerte vinculación con el proceso de NVC y es muy probable la existencia de mecanismos inflamatorios involucrados.
Este tipo de alteraciones metabólicas podrían producirse con mayor incidencia en determinados grupos familiares sustentando el factor de riesgo genético.
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