lunes, 7 de diciembre de 2009

TRATAMIENTO - ANTIANGIOGÉNICOS

Antiangiogénicos.
Como he descrito, el mecanismo de ataque en la DMRE húmeda buscaba destruir la NVC. A finales del siglo pasado una nueva estrategia terapéutica surgió contra esta patología, dando lugar a una línea de medicamentos, los Antiangiogénicos.

Los antiangiogénicos, son sustancias capaces de inhibir el proceso de la angiogénesis al bloquear los efectos del VEGF, dando como resultado la inhibición en la formación de la NVC y la involución en la ya existente. http://www.youtube.com/watch?v=-gg0SOoEemY&feature=player_embedded

Pegaptanib Sódico.
El pegaptanib sódico (Macugen, Pfizer), fue aceptado por la FDA a finales del año 2004, éste es un aptamero (molécula de DNA o RNA de simple o doble cadena) que une solamente a la isoforma 165 del VEGF impidiendo su acción, es inyectado en una dosis de 0.3 mgs intraocularmente en la cavidad vítrea cada seis semanas según sea necesario.

El factor de crecimiento endotelial vascular 165 induce la angiogénesis e incrementa la permeabilidad vascular y la inflamación que se ha visto están relacionadas con el rompimiento de la barrera hematoretiniana y la neovascularización ocular patológica.

Los primeros resultados muestran una estabilidad visual en el 87% de los casos tratados, con una mejoría de más de tres líneas en el 25% de los casos. Todas las formas y tipos de NVC pueden ser tratadas

En el estudio VISION (VEGF Inhibition Study in Ocular Neovascularization), el cual tuvo un diseño de asignación aleatoria y doble enmascaramiento, 1 208 pacientes recibieron una inyección intravítrea de pegaptanib (0.3, 1.0 o 3.0 mg) o una inyección simulada en el ojo cada seis semanas por un total de 48 semanas. El estudio concluyó que el 70% de los pacientes tratados con pegaptanib (0.3 mg, n = 294) perdieron menos de 15 letras en agudeza visual comparados con 55% del grupo control (n = 296). De los pacientes tratados con pegaptanib, 10% (0.3 mg, n = 294) tuvo una pérdida intensa de visión (30 letras o más) comparado con 22% de los pacientes del grupo control (n = 296). http://www.macugen.com/
http://biblioteca.universia.net/html_bura/ficha/params/id/35462932.html

Ranibizumab.
El ranibizumab (Lucentis, Novartis), recientemente aceptado por la FDA y por la Secretaria de salud en México (Marzo 2007), es una fracción de anticuerpo monoclonal humanizado recombinante que se une a todas las isoformas del VEGF, inhibiendo así la unión de éste con sus receptores flt-1 (VEGFR-1) y KDR (VEGFR-2), situados en la superficie de las células endoteliales . También se inyecta intravítreo, en dosis de 0.5 mgs y los primeros resultados muestran estabilidad visual en el 94% de los pacientes, con mejoría de más de tres líneas en el 26% de los casos.

Uno de los estudios más importantes sobre el tema, el estudio MARINA (Minimally Classic/occult Trial of the AntiVEGF antibody Ranibizumab in the treatmente of Neovascular AMD), reclutó 716 pacientes con lesiones mínimamente clásicas y ocultas, el grupo de tratamiento recibió une media de 22 inyecciones de ranibizumab (0.3 mg o 0.5 mg) durante 24 meses.

Otro de los estudios relevantes, el estudio ANCHOR (AntiVEGF antibody for the treatment of predominantly classic CNV in AMD), evaluó 423 pacientes con lesiones predominantemente clásicas, y comparó la inyección de ranibizumab vs. TFD con verteporfina, el primer análisis se llevó a cabo a los 12 meses, aunque ahora contamos con los resultados a 24 meses. Los pacientes del grupo de tratamiento recibieron una inyección mensual de ranibizumab de 0.3 o 0.5 mg.

El estudio PIER se realizó para valorar si la aplicación de ranibizumab podría inyectarse en menores dosis, examinó 184 pacientes con NVC subfoveal primaria o recurrente, con o sin componente clásico, secundaria a DMRE. Se administraron dosis de 0.3 o 0.5 mg de ranibizumab en inyecciones intravítreas mensuales (las tres primeras dosis), y a continuación cada tres meses (quinto, ocho y once) a los pacientes del grupo de tratamiento, en comparación con la administración de inyecciones simuladas siguiendo el mismo a los del grupo control. http://www.lucentis.com/lucentis/?hl=es&rlz=1R2SNNT_esMX345&q=wet+age+related+macular+degeneration&start=10&sa=N
http://www.vademecum.es/noticia--_976 http://www.novartis.com.mx/10ybrand/NOVARTIS_WEB_2007/Soft_Templates/PRENSA/190208_2.html
http://prevenirlaceguera.blogspot.com/2009/10/lucentis-intraocular.html
http://www.medicalnewstoday.com/articles/28005.php
http://video.google.com.mx/videoplay?docid=7290945413256295171&hl=es#docid=7044219982718718490


Bevacizumab.
Otro antiangiogénico que no ha sido aceptado por la FDA ni por la SA y que ha sido utilizado en forma “off label”( fuera de indicación autorizada) para uso intraocular es el bevacizumab (Avastin, Roche), un anticuerpo completo monoclonal humanizado recombinante, que une todas las isoformas del VEGF, medicamento utilizado y aceptado (FDA) en el tratamiento contra el cáncer de colon metastático. Hasta el momento no ha mostrado reacciones adversas en su uso intraocular ó sistémico. http://www.recong2.com/taxonomy/descriptors/avastin
http://www.rcophth.ac.uk/docs/publications/published-guidelines/AVASTIN_-_The_Intravitreal_Use_of_Bevacizumab_-_24th_February_2009.pdf

No existen estudios clínicos controlados que demuestre su seguridad y eficacia, ni tampoco que compare con los otros antiangiogénicos. Los resultados de estudios descriptivos sobre estabilidad y mejoría visual parecen ser similares a los otros antiangiogénicos.
http://www.allaboutvision.com/conditions/lucentis-vs-avastin.htm
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00593450
http://www.youtube.com/watch?v=it5BGK4Jbiw

Su aplicación en Oftalmología no está respaldada por estudios clínicos controlados sino por estudios descriptivos, presentación de casos y opiniones de expertos, por lo que su uso queda bajo la responsabilidad del médico tratante. http://www.aao.org/newsroom/release/20071012.cfm
http://www.macular.org/avastin.html
http://www.youtube.com/watch?v=tysCvttrCjc&feature=related

Esteroides.
Los esteroides intra y paraoculares también han demostrado estabilidad y mejoría visual en los pacientes con NVC, estos actúan como angioestático y antiangiogénico, al inhibir las proteasas requeridas para la migración de células endoteliales vasculares, tales son el caso del acetónido de Triamcinolona libre de conservadores (ATLC, Grin y Triesence, Alcon), para uso intravitreo (aprobados tanto por la secretaria de salud en México, como por la FDA en Estados Unidos).

La triamcinolona con conservadores (Kenalog) es un esteroide que ha sido utilizado en forma “off label”( fuera de indicación autorizada) a nivel ocular, no recomiendo su uso, por las complicaciones ya reportadas de inflamación intraocular y de hipertensión intraocular de difícil control.

Complicaciones de los antiangiogénicos.
Las complicaciones existentes en estos medicamentos, son secundarios al efecto de la inyección más que al efecto propio del medicamento, como son la endoftalmitis séptica (0.05% por evento), daño al cristalino, sangrado a cavidad vítrea y el desprendimiento de retina. Debido a que el efecto de los antiangiogénicos es aparentemente local (intravítreo), se estima que no causa complicaciones sistémicas. Algunos estudios recientes sugieren la absorción de los antiangiogénicos al torrente sanguíneo, por lo que es recomendable usar con prudencia en pacientes con insuficiencia vascular periférica.

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